縣級公立醫院是統籌城鄉衛生發展的紐帶，上連城市優質醫療資源，下接鄉鎮衛生院和村衛生室。 醫改是一個世界性的難題，也是建設和諧社會的基礎。而縣級公立醫院的改革，又是整個公立醫院改革的關鍵。近日，國務院發布了《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》，將全面推開縣級公立醫院改革作為重點突破的三個方面之一。
我省醫改正穩步推進。目前，全省314所二級以上公立醫院已經開展了改革試點。成都、綿陽、攀枝花的所有縣(區)級公立醫院均參加了縣級公立醫院綜合改革。全省156個縣(區)開展了縣級醫院綜合改革，48個縣(區)建立了公立醫院管理機構，109個縣(區)建立了院長選拔和管理制度。164個縣(區)落實了對公立醫院的政府投入政策。45個縣(區)設立了藥事服務費并將其納入基本醫療保障報銷范圍，136個縣(區)啟動了醫保經辦機構對公立醫院付費方式的改革，70個縣(區)探索建立醫院和醫療保險經辦機構談判機制，成都4個縣(區)實施了執業醫師多點執業， 28個縣(區)開展了取消以藥補醫試點。
一、存在的問題
在縣級公立醫院的改革中，還存在一些薄弱環節和一些不容忽視的問題，主要表現在：
(一)“看病難、看病貴”的問題
1、資源配置失衡
我省總體醫療資源僅為全國平均值的70%左右。我省每千人衛生技術人員數為3.0，全國平均水平為3.81;每千人床位數為2.74，全國平均水平為3.05。四川衛生最大、最根本的省情就是“發展不足、發展滯后”，尤其是優質醫療資源更為緊缺。
我省農村人口占總人口的70～80%，而僅占有20%左右的衛生資源，呈典型的“倒三角”。城鄉之間在醫療設備、醫療管理、醫生素質等方面都相差甚遠。以我省自貢市為例，全市城市每千人擁有衛技人員5.3人，農村僅為1.49人;城市每千人擁有病床數為6.17張，農村僅為1.58張。
由于歷史欠帳太多，財政底子薄弱，財政性衛生事業費投入沒有隨著經濟的發展而同步增長，政府對醫療保障水平投入與衛生服務能力建設投入尚未完全均衡。比如，2011年，地方財政投入約占新津縣人民醫院總收入的3.5%;2010年，財政補助收入占三臺縣人民醫院年度總收入的比例是2.0%，從這些數據可以看出，市縣兩級財政對衛生事業投入的穩定機制尚未建立，投入比例較低。
2、人才結構不合理
全科醫生、護理人員、疾病預防控制人員、婦幼保健人員、衛生監督人員配置比例偏低。注冊護士、社區衛生技術人員、鄉村醫生的學歷偏低，人才管理體制、機制不適應現代醫療衛生機構的管理要求。高素質的學科帶頭人、管理人才不足，整體科技實力有待加強。
3、基層醫療衛生機構服務能力不足
就縣級公立醫院來說，絕大多數地處城市中心地段，占地面積小，建筑陳舊落后，建筑面積嚴重不足，造成門診狹窄擁擠，候診排隊嚴重，人滿為患，住院加床缺床，一床難求，二、三級醫院病床使用率達到121%。絕大多數醫院人力資源緊缺，醫務人員超負荷工作現象明顯，醫療安全隱患很難消除。
缺乏功能健全的市婦幼保健院。有影響的醫學專科少，競爭力不強，未設立腫瘤醫院、心腦血管專科醫院、康復醫療、礦山醫療救護等獨立設置的專科醫院。
4、衛生信息化建設滯后
衛生信息化建設投入不足，資源分散，信息標準化程度低，缺乏統一的規范和協調管理，影響信息資源共享，衛生信息資源利用率低，與信息現代化要求不相適應，不能滿足衛生服務及衛生管理的需要。
(二)新農合存在的問題
1、籌資有難度，行政成本高。在個人籌資工作中，農民自愿參合的原則與國家剛性的參合率要求之間存在矛盾。部分外出打工人員已長期未與家鄉聯系，少數農民風險意識差不愿意參合，外出打工人員的籌資相當部分為鄉村干部塹支，鄉村干部壓力大。另外，籌資行政成本偏高，目前籌資工作采用的各級“一年一宣傳，一年一發動”的方式，從農民手中每收取30元合作醫療基金,至少要耗費成本5元，一定程度影響了籌資水平的進一步提高。
2、籌資政策不穩定。目前，籌資實行每年一政策，標準每年一調整，沒有建立穩定的個人籌資機制。如08年前個人籌資10元，09年20元，2011年30元，2012年50元。
(三)實施基本藥物存在的問題
1、基層醫療機構反映部分價格低廉的基本藥物采購困難。部分低價中標藥品難以得到保障供應，如西地蘭、肌肝針、VitK3、尿激素酶等藥品醫院臨床必須用且無法替代的品種采購困難，配送企業稱缺貨或量供應不上;有的藥品掛網價相對低，尤其是水針劑藥品，生產企業或配送公司稱缺貨，造成基層醫療機構難采購到價格低廉的基本藥物。
2、個別基層醫療衛生機構正常運轉出現困難。個別基層醫療衛生機構實施國家基本藥物制度后，門診人次、住院人次、醫院業務收入均不同程度地下降，再加上醫院的欠債多，退休職工(非統籌部分)沒有納入財政預算管理，需要單位自行解決，個別基層醫療衛生機構已出現運營困難局面。
(四)體制機制上存在的問題
1、管理體制。公立醫院改革涉及到多個部門、多個系統，如發改委管公立醫院的價格，編辦管公立醫院人員編制，組織部門任命院長，財政部門管醫院投入，衛生部門管一部分改革的制定及行政管理和監管等等。需要多項措施統籌協調配合推進才能實現改革目標，要把這些職能整合也需要一個很長的過程。從目前看，多個部門聯合推進的效果并不好。根據改革試點的情況看，有的地方又增設一些機構來管理醫院，使得醫院要協調的層次和環節更多，而醫院自主權并未擴大，獨立法人地位并沒有得到落實。
2、補償機制。一方面地方財政(主要是縣級財政)補償能力不可持續，尤其是經濟欠發達縣級財政難以長期維持，影響縣級公立醫院改革的長期可持續性。另一方面醫療服務收費沒有調整動向，而藥事服務收費的概念還有待厘定。醫務人員專業價值無法體現。一些醫務人員擔心在當前物價高漲情況下，相關部門出臺的績效改革政策不能如實反映物價和經濟增長水平，調動大家的工作積極性，不僅不能使醫務人員收入水平在原有基礎上有所增長，反而導致收入水平降低，讓大家無法承擔生活壓力。
3、醫患矛盾協調機制。人民群眾對醫學知識認識不足與醫療高風險和不可預知等專業特點的矛盾難以為公立醫院改革營造良好的社會環境。醫療執業環境較差，醫鬧現象時有發生，醫院協調醫患糾紛能力有待提高。
(五)績效工資改革存在的問題
1、績效工資總量核定較低。各區縣因受財力等影響標準不一。大部分基層醫療機構工作人員的工資和績效工資由單位自找發放，單位負擔重，事業發展受影響。
2、醫務人員收入下降。由于實施績效工資后，對單位原發放的各項津補貼進行規范，單位在績效工資和國家規定的津補貼外不得再發放任何津補貼，單位職工相對現行收入普遍下降。
二、對策建議
縣級公立醫院改革涉及到各種復雜利益關系的調整，業已成為醫藥衛生行業眾多矛盾的交匯點。從總體上講，我們一是要處理好醫改長期目標與近期目標的關系，二是要處理好改革循序推進與群眾受益明顯增強的關系，注重發揮政府的主導作用，通過完善政策，明確各方職責，引導市場選擇，合理用好國家投入和現有醫藥衛生資源。具體建議如下：
(一)為了徹底解決老百姓“看病難、看病貴”問題，首先應從基層做起
改革縣級公立醫院的主要目的應該是滿足基層人民群眾的醫療需求，方便就醫，包括“小病不出鄉、大病不出縣和預防在基層”。其實許多患者的疾病完全不必到大醫院就診，在基層醫療衛生機構就能解決，而且就近方便、費用低。讓更多的患者就近就醫，這樣既有利于基層醫療機構的發展，又可實現患者在不同層級醫院中的合理分流，大醫院的醫生也就不會再把大量時間花在"看小病"上，既減輕患者負擔，也緩解了大醫院人滿為患的壓力。
1、中央財政應加大對中西部地區的財力支持力度。中央財政應加大對中西部地區的財政轉移支付力度，提高其財政補助能力，對中西部地區基層醫療機構項目建設等在政策上給予傾斜。以項目形式對中西部地區基層醫療機構基礎設施建設、設備添置、維護和更新及人員培訓等全力支持，減輕基層醫療機構改善服務條件和提高診治能力所帶來的運行壓力。
2、建立縣級公立醫院分層次改革的多種模式。縣域經濟綜合實力位于我省前列的縣(區)在制度設計中注重科學規劃和全方位保障。在建立投入機制時，既補醫療機構，又補城鄉居民。縣鄉兩級醫療機構的人員工資、鄉鎮衛生院經費和縣級醫院的基本建設投資由財政全額預算，同時提高新農合補償標準及門診統籌。在保障政策上向弱勢群體傾斜，實現醫保、新農合報銷與貧困居民大病救助的有機銜接。
對于經濟發展處于中等水平的地區，建立大醫院定期對縣級及以下基層醫療衛生機構的對口支援幫扶制度，提升基層醫療機構診療技術和服務水平。居民可以在縣醫院接受專家的臨床治療，但收費依然按照縣醫院的標準執行。
對于貧困地區，圍繞“讓群眾看得起病、看得好病和少生病”推行綜合改革。
3、加快實施信息化網絡體系建設工程。重點是遠程治療會診系統的建設、與城鄉居民健康電子檔案的互聯互通、一卡通、數字化醫院建設等。進一步完善縣級醫院與省、市級大醫院的遠程會診、遠程診斷、遠程檢查、遠程教育和信息共享，充分發揮優質醫療資源的輻射帶動作用。加快推進縣級醫院之間、縣級醫院和社區衛生服務機構之間、醫院和醫保經辦機構之間的互聯互通機制建設，構建便捷、高效、共享的醫療服務信息平臺，提高管理和服務水平。
4、加強人才隊伍建設。縣級公立醫院的服務功能定位應因地制宜。結合縣域內居民的就醫需求(疾病譜、流動人口和外出人員等)確定醫院的服務能力(包括科室、人員配置、藥品配備等)。出臺實施高學歷、高職稱和緊缺專業衛生技術人才引進、招聘和獎勵、扶持政策。進一步探索完善縣級醫院的學科整合機制，加快做強做精相關學科。
5、探索醫保資金支付方式改革。通過實行對縣級公立醫院總額預付結算方式，杜絕浪費，使有限資源得到更加合理利用;同時加強各個定點醫療機構管理、考核、監督，在費用總額控制的基礎上加強對醫療服務的質量監管，切實保障參保人員的基本醫療待遇。
(二)關于新農合的建議
1、加快立法，建立穩定的籌資機制。從國家層面出臺新型農村合作醫療條例。建立健全動態增長機制，保證籌資標準和當地的經濟社會發展水平相適應。縣級以上地方人民政府應當組織多渠道籌集新型農村合作醫療資金;建立與經濟社會發展相協調、與基本醫療需求相適應的，以政府補助為主、參加人合理負擔的常態籌資機制。
2、探索籌資模式，降低行政成本。積極探索符合農民意愿、符合農村實際、簡便易行的籌資機制，建議省上出臺相關政策，開展新農合籌資委托代繳工作，由政府組織、部門配合、全民參與，根據每年新農合籌資政策，農戶自愿簽訂委托代繳書，委托銀行從其儲蓄賬戶中代繳本戶參合資金。
3、建立健全省、市、縣新農合信息管理平臺。充分發揮信息化管理手段，實現省、市、縣三級聯網運行，推行新農合“一卡通”，實現異地即時結報工作。
(三)關于實施基本藥物的建議
1、省上出臺政策。解決村衛生站實施基本藥物制度后，鄉村醫生面臨基本養老保險、財政補助問題，保持鄉村醫生隊伍的穩定。
2、提高基藥補助標準。原醫療機構正常運轉主要靠藥品收入，實施基本藥物制度后，中央、省級財政對實施基本藥物制度的補助標準偏低，醫療機構資金缺口較大，地方財政財力有限，難以彌補。建議中央、省級加大投入，提高基藥補助標準。
(四)關于體制機制改革的建議
1、在管理體制方面。要按照國辦發〔2011〕10 號文件要求，加強衛生行政部門全行業管理職責，所有醫療衛生機構均由衛生行政部門實行統一規劃、統一準入、統一監管。建立統一、高效、權責一致的政府辦醫體制;完善醫院法人治理機制;探索建立理事會等多種形式的公立醫院法人治理結構;完善院長的選拔任用制度。
2、在補償機制方面。將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。政府投入主要用于基本建設和大型設備購置、扶持重點學科發展、符合縣級以上政府規定的醫院離退休人員費用、政策性虧損補貼、承擔的日常公共衛生服務任務補助等方面。堅持縣級公立醫院公益性，按照“總量控制、結構調整”的原則，實施藥品零差率，調整醫療服務價格，有效減輕患者醫療費用負擔，建立起縣級公立醫院衛生經濟運行新機制。
3、在醫患矛盾協調機制方面。建立健全患者投訴管理機制，及時有效處理患者投訴和醫療糾紛，多途徑緩解醫患矛盾，構建和諧醫患關系，改善醫療執業環境。
(五)關于績效工資改革的建議
1、由省發改牽頭，衛生、人社、編委、財政、教育參與制定《加強衛生人才隊伍建設實施辦法》。
2、增加醫療衛生機構人員編制。根據單位事業發展需要逐年增加各機構人員編制，到2015年達到相關配備標準。
3、出臺并保留相關進人政策。對區縣進衛生專業技術人員執行醫學類全日制本科生、執業助理醫師直接考核占編聘用政策，并將醫學大專及以上學歷具備執業醫師資格的人員(45周歲以下)納入縣級醫療機構直接考核占編聘用。
4、績效工資問題。建議對有收入的公基衛和其它衛生事業單位參照綜合性醫院績效工資實行“保底不封頂”或在核定標準的基礎上按純收入的30-50%作為獎勵性績效，以分調動廣大醫務人員積極性，促進衛生改革與發展。
5、鄉村醫生管理。將村衛生站納入鄉鎮一體化管理，提高鄉鎮衛生院人員編制，將村醫生納入衛生院編制進行統一管理，解決其養老保險。具有執業助理資格的村醫生直接考核納入。