全社會(huì)廣泛關(guān)注，人民群眾期盼已久的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案，即中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》及其相關(guān)配套文件已經(jīng)在2009年4月后陸續(xù)登臺(tái)亮相。在全國絕大多數(shù)省市具體貫徹落實(shí)中，大家深切體會(huì)到，這次醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的難點(diǎn)，也就是解決老百姓所關(guān)心的“看病難、看病貴”問題，關(guān)鍵是要搞好公立大中型醫(yī)院的改革。而公立醫(yī)院改革是一項(xiàng)十分復(fù)雜而艱巨的任務(wù)，涉及到人事制度、管理體制、補(bǔ)償機(jī)制等各種復(fù)雜利益關(guān)系的調(diào)整，成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革眾多矛盾的交匯點(diǎn)，正如溫家寶總理在2009年“兩會(huì)”前向億萬網(wǎng)民所言：“我認(rèn)為最艱難的，也是最重要的，就是公立醫(yī)院的改革”。2010年是國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵一年，推進(jìn)公立醫(yī)院改革勢(shì)在必行，而現(xiàn)實(shí)狀況和矛盾又將公立醫(yī)院改革推向兩難的境地。
一、目前公立醫(yī)院改革面臨的主要問題
(一)資源配置失衡。全國各省市的情況基本一致，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置不合理，這是造成“看病難”的主要原因。占人口70～80%的廣大農(nóng)村人口僅占有20%左右的衛(wèi)生資源，80%左右的資源集中在城市大醫(yī)院，呈“倒三角”型。加之醫(yī)療的市場(chǎng)化導(dǎo)向，醫(yī)療資源特別是優(yōu)質(zhì)資源的80%集中在大城市、大醫(yī)院，高新技術(shù)、優(yōu)秀人才集中在城市，導(dǎo)致城市(尤其是大城市)大醫(yī)院門庭若市，而很多中小醫(yī)院則病人較少，甚至是門可羅雀。一邊是處在金字塔塔尖的大醫(yī)院吃不了，不斷地圈地蓋樓，擴(kuò)張規(guī)模，大小通吃;一邊是眾多中小醫(yī)院吃不飽，苦苦掙扎，嗷嗷待哺。
(二)供需矛盾突出。從四川省的情況來看，實(shí)行新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保后，就診人數(shù)大幅度增加，其中住院人次增加近50%，門診人次增加約40%。而隨著需求的增加，三級(jí)醫(yī)院(主要指市級(jí)以上綜合性大醫(yī)院)住院率早已超過100%，過道加床已成常態(tài)，門診更是人滿為患。據(jù)調(diào)查，四川省部分大醫(yī)院專家半天門診量在50人次以上，甚至達(dá)到70-80人次，醫(yī)院對(duì)此是苦不堪言，而隨著今后新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資和報(bào)銷比例的增加，患者到大醫(yī)院就診和住院的人數(shù)還將上升。試想，很多患者從外地趕到城市大醫(yī)院就醫(yī)，既花錢又看不上病，住院更難，有的通宵排隊(duì)，花幾十元錢掛上號(hào)，而到醫(yī)生面前只有幾分鐘診治時(shí)間，對(duì)許多老百姓來講，上大醫(yī)院看病的確是“看病難、看病貴”。這些情況的造成，主要是醫(yī)療供需矛盾突出造成的。按大醫(yī)院專家門診一上午診治50人計(jì)算，醫(yī)生看病一刻不停，平均每名患者診治時(shí)間只能4分多鐘。一位腦力勞動(dòng)者在4小時(shí)內(nèi)精力高度集中，要求幾分鐘內(nèi)診治一名病人，其工作強(qiáng)度可想而知，其工作效果不言而喻，病人不滿意也就不難理解，醫(yī)患糾紛時(shí)有發(fā)生也就是正常情況了。
(三)改革中的悖論。新醫(yī)改為了降低“以藥養(yǎng)醫(yī)”，減少患者救治費(fèi)用，采用基本藥物制度來降低醫(yī)院在藥品上的收入。如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得不到相應(yīng)補(bǔ)償，將使其重新面臨生存困難。一旦這些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不復(fù)存在，患者只能去大中型醫(yī)院，“看病難、看病貴”將進(jìn)一步加劇。另一方面，根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)醫(yī)改政策，大醫(yī)院去掉以藥養(yǎng)醫(yī)這塊收入后，將以提高醫(yī)療診治費(fèi)用來補(bǔ)償，而現(xiàn)在許多大醫(yī)院藥品收入所占比重逐步減少，舍掉藥品收入后如果加大診治費(fèi)，看起來是減少了患者藥品方面的負(fù)擔(dān)，但總費(fèi)用有可能比醫(yī)改前增加，患者負(fù)擔(dān)更加重。第三，目前情況下，大醫(yī)院已是人滿為患，降低醫(yī)療費(fèi)用后將會(huì)進(jìn)一步吸引更多患者涌向大醫(yī)院，豈不進(jìn)一步造成看病難?同時(shí)，現(xiàn)有的大醫(yī)院為了提高服務(wù)質(zhì)量，限制專家門診量，其結(jié)果是患者在專家那里就診難，同時(shí)又為社會(huì)上的號(hào)販子提供了炒專家號(hào)發(fā)財(cái)?shù)臋C(jī)會(huì)，據(jù)了解，四川省有的專家掛號(hào)由30元炒到了幾百元，在北京的一些大醫(yī)院專家號(hào)由幾十元炒到上千元，當(dāng)患者拿到這樣的高價(jià)專家號(hào)，“看病貴”豈不進(jìn)一步加重了?
(四)公立醫(yī)院的社會(huì)事業(yè)公益性與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)行為的矛盾錯(cuò)綜復(fù)雜。現(xiàn)有的公立醫(yī)院特別是大醫(yī)院從性質(zhì)上講是政府舉辦的公益事業(yè)，但目前政府對(duì)公立醫(yī)院的投入太少，政府投入只占總支出的10%左右，甚至不夠離退休職工的工資， 90%的支出要靠醫(yī)院自籌。由于財(cái)政撥款不足，大多數(shù)公立醫(yī)院徒有“公立”的外殼，爭相創(chuàng)收，有的甚至將創(chuàng)收指標(biāo)層層分解到每位醫(yī)生，這些公立醫(yī)院形式上是公益事業(yè)，實(shí)際運(yùn)行上又遵循市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的法則。不可否認(rèn)的事實(shí)是，這些大醫(yī)院在政府投入嚴(yán)重不足的情況下，通過市場(chǎng)競(jìng)爭和自身努力，醫(yī)院得到巨大的發(fā)展，無論是醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)還是現(xiàn)代化的檢驗(yàn)、檢查和醫(yī)療儀器設(shè)備，均較計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代發(fā)生了翻天覆地的變化，有的完全可以與發(fā)達(dá)國家的水平相媲美，醫(yī)務(wù)人員的工資待遇也得到極大改善。但是，由于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)法則是追求經(jīng)濟(jì)效益最大化，必然導(dǎo)致公立醫(yī)院的趨利行為，造成醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升，其公益性質(zhì)也遭受到前所未有的質(zhì)疑和挑戰(zhàn)。由此引發(fā)的各種矛盾必然出現(xiàn)，老百姓為此付出了沉重的代價(jià)，怨聲載道就在所難免。
(五)其他所有制大醫(yī)院發(fā)育不足與大型公立醫(yī)院一家獨(dú)大帶來的弊端使得醫(yī)患雙方矛盾更加復(fù)雜化。幾乎看不到其他所有制的大型醫(yī)院，是全國醫(yī)療市場(chǎng)存在的一個(gè)通病。大型公立醫(yī)院形成了一家獨(dú)大的局面，各類“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備集中在這些醫(yī)院，大量的優(yōu)秀醫(yī)療人才聚集在這些醫(yī)院，加上政府在政策、醫(yī)保、規(guī)劃等方面的大力扶持，醫(yī)院一再擴(kuò)大規(guī)模，形成了醫(yī)療市場(chǎng)的馬太效應(yīng)。而民營醫(yī)院由于政府在分類管理、稅收、保險(xiǎn)定點(diǎn)、融資、用地審批等方面的限制，加上自身投入不足、規(guī)模偏小、品牌未形成、市場(chǎng)定位不準(zhǔn)、人才引進(jìn)困難等諸多方面的原因，難以與公立大醫(yī)院形成有力競(jìng)爭，而只能在夾縫中求生存、求發(fā)展。多元化醫(yī)療格局難以形成，導(dǎo)致醫(yī)療市場(chǎng)缺乏競(jìng)爭，大型公立醫(yī)院一家獨(dú)大形成壟斷，必然產(chǎn)生壟斷行業(yè)共有的通病，忘記公益性，各種趨利行為膨脹，最終由患者買單，老百姓不堪重負(fù)，醫(yī)患矛盾不斷加劇。
二、推進(jìn)公立醫(yī)院改革的幾點(diǎn)建議
調(diào)研和分析表明，老百姓“看病難、看病貴”問題的確存在，醫(yī)患矛盾不斷加劇，這些問題表現(xiàn)在醫(yī)院，但根源是我們的體制、機(jī)制不配套，我們的政策支持和經(jīng)費(fèi)投入不到位。因此，公立醫(yī)院改革以解決老百姓“看病難、看病貴”問題為終極目標(biāo)，但改革的內(nèi)涵應(yīng)從源頭抓起。
(一)夯實(shí)基礎(chǔ)，穩(wěn)步推進(jìn)。要搞好公立醫(yī)院改革，特別是大中型醫(yī)院的改革，徹底解決老百姓“看病難、看病貴”問題，首先應(yīng)從基層做起，把農(nóng)村的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)好、運(yùn)轉(zhuǎn)好。其實(shí)，許多患者的疾病完全不必到大醫(yī)院就診，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就能解決，而且方便、價(jià)低。但是長期以來，由于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高、保障水平偏低等原因，患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)同度普遍不高，有的患者寧愿自己掏錢到大醫(yī)院就診，也不愿享受能報(bào)銷的基層醫(yī)院服務(wù)。這就需要加強(qiáng)宣傳和政策引導(dǎo)支持，建立大醫(yī)院定期對(duì)縣級(jí)及以下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的對(duì)口支援幫扶制度，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療技術(shù)和服務(wù)水平;同時(shí)提高新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，讓更多的患者就近就醫(yī)，這樣既有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，又可實(shí)現(xiàn)患者在不同層級(jí)醫(yī)院中的合理分流，大醫(yī)院的醫(yī)生也就不會(huì)再把大量時(shí)間花在看小病上，既減輕患者負(fù)擔(dān)，也緩解了大醫(yī)院的壓力。
(二)鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，解決供需矛盾。城市大醫(yī)院人滿為患，需大于供的矛盾突出，為發(fā)展城市大型醫(yī)院提供了很大空間，但是由于財(cái)力有限，各級(jí)政府不可能拿出更多的資金新建大醫(yī)院，最好的辦法是加大醫(yī)療市場(chǎng)的開放力度，積極引進(jìn)和培育一些其他所有制大型醫(yī)院，這樣，既是醫(yī)療資源不足的補(bǔ)充，又對(duì)公立醫(yī)院形成競(jìng)爭態(tài)勢(shì)，通過良性競(jìng)爭促進(jìn)醫(yī)院節(jié)約成本、降低費(fèi)用，提高服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平。有人擔(dān)心私立醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，會(huì)擾亂正常的公共衛(wèi)生秩序，其實(shí)這是一種多慮。大力發(fā)展民營醫(yī)院，只要在準(zhǔn)入制度、市場(chǎng)監(jiān)管上進(jìn)行規(guī)范，民營醫(yī)院一樣能做好公共衛(wèi)生服務(wù)。例如在設(shè)置民營醫(yī)院特別是民營大醫(yī)院準(zhǔn)入條件時(shí)，應(yīng)明確其既享受醫(yī)院評(píng)審、醫(yī)保定點(diǎn)、科研立項(xiàng)、職稱評(píng)定、繼續(xù)教育和監(jiān)督管理等方面與公立醫(yī)院的同等待遇，又要其依法承擔(dān)重大疾病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)、報(bào)告、救治等職責(zé)及國家規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)，在遇到突發(fā)事件時(shí)，無條件接受政府的調(diào)配使用，當(dāng)?shù)卣鶕?jù)其服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量付費(fèi)。
(三)管好一批，放活一批. 目前政府對(duì)公立醫(yī)院投入太少的一大原因是政府財(cái)力有限，而各級(jí)公立醫(yī)院太多，政府大包大攬反而養(yǎng)不好。因此各級(jí)政府應(yīng)量力而行，對(duì)大中型公立醫(yī)院進(jìn)行取舍，該留的留，該放的放。建議各級(jí)政府至少有一家屬地大型公立醫(yī)院，該醫(yī)院實(shí)行政府舉辦、政事分開、管辦分開，其基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人員工資、離退休人員費(fèi)用以及各類補(bǔ)貼、補(bǔ)助等由政府全額投入，完全是非盈利性，讓其徹底脫離市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行模式，否則會(huì)像國家醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組成員所說的那樣：按照現(xiàn)行的公立醫(yī)院運(yùn)行模式，政府投入再多的錢，也不能解決大型公立醫(yī)院看病貴的問題。而對(duì)于一些政府的確拿不出錢來保證其公益、非盈利性模式運(yùn)行的公立醫(yī)院，與其讓他假公益性醫(yī)院之名而行市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)之實(shí)，還不如將其推向社會(huì)，實(shí)行改制，讓其到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中去謀發(fā)展，找出路，這樣既減輕了政府的負(fù)擔(dān)，也有利于這些醫(yī)院的發(fā)展壯大，形成雙贏局面。
(四)轉(zhuǎn)變政府職能，推進(jìn)改革試點(diǎn)，提高服務(wù)質(zhì)量
公立醫(yī)院改革的大方向是“堅(jiān)持公益性，調(diào)動(dòng)積極性”，為此，公立醫(yī)院改革要從有利于體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性和政府有效監(jiān)管的角度出發(fā)，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能，從管理體制、保障體制、運(yùn)行機(jī)制等方面深入探索，加大改革試點(diǎn)，為確保我省公立醫(yī)院改革切實(shí)取得成效積累寶貴經(jīng)驗(yàn)。一是積極探索管辦分離的有效實(shí)現(xiàn)形式，完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)和院長選拔任用制度;二是逐步探索建立公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院績效考核體系，將醫(yī)院管理的核心從單純注重業(yè)務(wù)管理向業(yè)務(wù)和績效并重轉(zhuǎn)變;三是因地制宜、因院思策，對(duì)省、市(州)級(jí)大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要正確定位、積極引導(dǎo)，讓他們主動(dòng)從應(yīng)對(duì)一般疾病診療和普通門診中解脫出來，把主要精力用于提升醫(yī)療技術(shù)、發(fā)展優(yōu)勢(shì)學(xué)科、增強(qiáng)創(chuàng)新能力、解決疑難雜癥等醫(yī)院發(fā)展“軟空間”上來，走內(nèi)涵發(fā)展的道路。四是改善醫(yī)療執(zhí)業(yè)的社會(huì)環(huán)境，積極探索和推進(jìn)按病種收費(fèi)的模式，減少醫(yī)院亂收費(fèi)，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，讓老百姓真正從推進(jìn)公立醫(yī)院改革中得到實(shí)惠。
(作者系為全國人大代表，農(nóng)工黨中央常委、四川省委副主委，四川省衛(wèi)生廳副廳長)